高額な受診時の窓口負担が少なくなります。
制度の内容
医療費が高額な場合、国保組合に「限度額認定申請」をして、医療機関へ「限度額適用認定証」と保険証を提示すると、窓口支払が少なくなります。
- 今まで後から支給していた高額療養費を、国保組合が医療機関に直接支払います。
- これにより、今までより高額療養費分の支払分だけ窓口の支払いが少なくなります。（＊例）
- ＊例：総医療費が100万円で、世帯の合計所得が210万円超600万円以下（所得区分【ウ】）の場合
| 3割分30万円 | 212,570円 → 支払い不要 |
| 87,430円 → この分だけ支払い →あとで17,500円をひいた金額を払い戻し （入院払戻金に該当する場合） |
- 高額療養費は、世帯の所得によって違いますので、支払いが不要になる金額も異なります。
所得ごとの金額はこちらを参照してください。 - 70歳以上の方のうち、所得区分が「現役並みⅠ」、「現役並みⅡ」の方は保険証、高齢受給者証、限度額適用認定証を医療機関の窓口で提示することで自己負担限度額までの支払いになります。また、非課税世帯の方については、保険証、高齢受給者証、限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関の窓口で提示することで自己負担限度額までの支払いになります。
この制度の3つのメリット
高額な受診時の窓口負担が少なくなります
受診者の年齢および所得区分により下記の通り分類されます。
- 70歳未満
| 所得区分 | 自己負担限度額（1ヶ月＝暦月当たり） | |
| ア | 世帯の合計所得 901万円超 |
252,600円＋（医療費－842,000円）×１％ |
| 多数該当の場合140,100円 | ||
| イ | 世帯の合計所得 600万円超901万円以下 |
167,400円＋（医療費－558,000円）×１％ |
| 多数該当の場合 93,000円 | ||
| ウ | 世帯の合計所得 210万円超600万円以下 |
80,100円＋（医療費－267,000円）×１％ |
| 多数該当の場合 44,400円 | ||
| エ | 世帯の合計所得 210万円以下 |
57,600円 |
| 多数該当の場合 44,400円 | ||
| オ | 世帯全員が住民税非課税 | 35,400円 |
| 多数該当の場合 24,600円 | ||
- 70歳～74歳まで
| 所得区分 | 外来（個人） | 自己負担限度額 | 多数該当 |
| 課税所得690万円以上 | 252,600円+（医療費-842,000円）×1％ | 140,100円 | |
| 課税所得380万円以上 | 167,400円+（医療費-558,000円）×1％ | 93,000円 | |
| 課税所得145万円以上 | 80,100円+（医療費-267,000円）×1％ | 44,400円 | |
| 一般所得者 | 18,000円 （年間上限14.4万円） |
57,600円 | 44,400円 |
| 低所得者Ⅱ （住民税非課税） |
8,000円 | 24,600円 | − |
| 低所得者Ⅰ （住民税非課税、所得が一定以下） |
15,000円 | ||
＊所得とは収入から必要経費（給与所得控除）を引いて基礎控除を除した金額
＊多数該当とは高額療養費該当月が 前11ヵ月で3回を超えた場合の4回目以降
＊自己負担額は患者別、病院（薬局）別、入院通院別、医科・歯科別で計算
窓口で支払った金額が「一部負担払戻金」に該当する場合、自動で払い戻されます
- 「一部負担払戻金」は、高額療養費に該当する場合以外は、申請の必要はありません。
詳しくは「一部負担払戻金」のページをご覧ください。
低所得者区分の方は入院時食事負担金も少なくなります
- 入院時の食事代が1食につき、260円（2024年5月31日までは250円）安くなります。長期入院にとても有利です。
申請の方法
申請書に必要事項を記入し、所属の支部事務所に提出してください。
保険証の他に必要な書類
- 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（支部事務所又はホームページよりダウンロードしてください）
- マイナンバーと身元確認書類
手続きにはマイナンバーの記入と身元確認書類が必要です。
- 身元が確認できる書類
マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、在留カードなどがあります。（郵送で申請する場合は、各書類の写しを添付してください）
- 所得情報は、マイナンバー制度による情報連携にて国保組合が取得します。
（1月1日時点の住所地より）
＊所得情報が取得できない場合は、所得が確認できる書類の提出が必要となります。
- 例：受診年月が下記の場合
| 受 診 年 月 | 課税証明書 |
| 令和5年8月～令和6年7月 | 令和5年度 |
| 令和6年8月～令和7年7月 | 令和6年度 |
届にはマイナンバーの記入が必要です。
限度額適用認定証申請のながれ
- １. 組合員
事前に所属の支部事務所に申請
- 2.所属の支部事務所
必要書類を点検し国保本部に送付
- ３. 国保本部
所得区分を認定し「限度額適用認定証」を交付
＊申請書類等に不備がなければ、国保本部に申請書が到着した翌日に交付となります。
- ４. 組合員
３で交付された「限度額適用認定証」と「保険証」を保険医療機関、保険薬局などで提示
お問い合わせは
- 埼玉土建国保組合・業務課 TEL：048-839-0071