埼玉土建国民健康保険組合
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給付制度

一部負担払戻金

組合員・家族が病院で負担する医療費は、一部負担払戻し制度で自動的に土建国保から払い戻します。

払い戻しになる金額は?

  • 組合員・家族が病院の窓口で負担した医療費(保険診療分)を対象に払い戻します。
  • 組合員は入院と通院、家族は入院を対象に一部負担払戻金を支給します。ただし、2019年3月診療分までは、70~74歳の組合員の通院は支給対象外となります。
払戻しの金額 入院 組合員・家族 窓口で負担した額から月17,500円をひいた金額(病院ごとに計算)
通院 組合員 窓口で負担した額から17,500円を引いた金額(暦月ごと、病院・医科・歯科別に計算)

自治体の子ども医療費助成制度対象者で、診療報酬明細書で助成されていることが判断出来ない場合、1日1,200円に入院日数を乗じた金額から、17,500円を差し引いた金額を支給します


申請が必要ですか?

  • 通常の場合は、登録されている組合員名義の口座に自動的に振込みます。申請は不要です。
  • 医療費が多額で高額療養費に該当したら申請が必要です。
    土建国保から申請書をお送りしますので、支部事務所へ申請してください。(年度に1回「所得の証明」が必要です。)

振込みはいつになりますか?

  • 最短で受診した月から3ヵ月後の25日になります。
  • 高額療養費該当の場合は申請をいただいてからの支給になります。
  • 振込手数料は組合員負担です。「払い戻しになる金額は?」で説明した金額から差し引いて振込みます。

振込みが保留になる場合もありますか?

次の3つの場合は振込みが保留になります。
  • 保険料が引き落せなかった場合

次の月に引き落せれば、その月の分と一緒に振込みます。

  • ケガの調査に回答がない場合

3ヵ月を超えて回答がないと対象外になります。必ず回答をして下さい。

  • 高額療養費の申請がない場合

申請書と所得証明が到着してからの振込みになります。


払戻しの対象にならないものは?

次の9つの場合は対象外になります。
  • 他の公的な償還制度が適用される場合

自治体の子ども医療費助成制度など。

  • 労災事故・通勤災害

労災保険への加入の有無に関係なく対象外です。

  • 交通事故や暴力行為

相手のいる事故は過失割合に関係なく対象外です。

  • 無免許や不正行為

無免許・飲酒運転・不正受診なども対象外です。

  • ケガ調査へ3ヵ月以上未回答

傷病原因調査書に回答しない場合は対象外になります。

  • 家族の通院分

家族の通院分は制度の対象ではありません。

  • 公害認定された医療

公害認定されると負担がありませんから対象外です。

  • 保険診療外の負担金

この制度は保険内診療の負担金だけが対象です。

  • 家族の加入月から6ヵ月以内の入院

家族の場合は7ヵ月目以降の入院から対象になります。


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