埼玉土建国民健康保険組合
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給付制度

限度額適用認定証

高額な受診時の窓口負担が少なくなります。

制度の内容

医療費が高額な場合、国保組合に「限度額認定申請」をして、「限度額適用認定証」と保険証を提示すると、窓口支払が少なくなります。
  • 今まで後から支給していた高額療養費を、国保組合が医療機関に直接支払います。
  • これにより、今までより高額療養費分の支払分だけ窓口の支払いが少なくなります。例)
  • 例:総医療費が100万円で、世帯の合計所得が210万円超600万円以下(所得区分【ウ】)の場合
3割分30万円 212,570円 → 支払い不要
87,430円 → この分だけ支払い →あとで17,500円をひいた金額を払い戻し
(入院払戻金に該当する場合)

  • 高額療養費は、世帯の所得によって違いますので、支払いが不要になる金額も異なります。
    所得ごとの金額はこちらを参照してください。
  • 2018年8月診療分から、70歳以上の方のうち、所得区分が「現役並みⅠ」、「現役並みⅡ」の方は保険証、高齢受給者証、限度額適用認定証を医療機関の窓口で提示することで自己負担限度額までの支払いになります。また、非課税世帯の方については、保険証、高齢受給者証、限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関の窓口で提示することで自己負担限度額までの支払いになります。

この制度の3つのメリット

高額な受診時の窓口負担が少なくなります

受診者の年齢および所得区分により下記の通り分類されます。

  • 70歳未満
  • 2015年1月診療分から
所得区分 自己負担限度額(1ヶ月=暦月当たり)
世帯の合計所得
901万円超
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
多数該当の場合140,100円
世帯の合計所得
600万円超901万円以下
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
多数該当の場合 93,000円
世帯の合計所得
210万円超600万円以下
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
多数該当の場合 44,400円
世帯の合計所得
210万円以下
57,600円
多数該当の場合 44,400円
世帯全員が住民税非課税 35,400円
多数該当の場合 24,600円
  • 70歳~74歳まで
  • 2017年7月診療分まで
所得区分 外来(個人) 自己負担限度額 多数該当
現役並み所得者
(課税所得145万円以上)
44,400円 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
一般所得者
(課税所得145万円未満)
12,000円 44,400円
低所得者Ⅱ
(住民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ
(住民税非課税で所得が一定以下)
15,000円
  • 2017年8月~2018年7月診療分
所得区分 外来(個人) 自己負担限度額 多数該当
現役並み所得者
(課税所得145万円以上)
57,600円 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
一般低所得者 14,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円 44,400円
低所得者Ⅱ
(住民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ
(住民税非課税で所得が一定以下)
15,000円
  • 2018年8月診療分から
所得区分 外来(個人) 自己負担限度額 多数該当
課税所得690万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
課税所得380万円以上 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
課税所得145万円以上 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
一般所得者  18,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円 44,400円
低所得者Ⅱ
(住民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ
(住民税非課税、所得が一定以下)
15,000円

所得とは収入から必要経費(給与所得控除)を引いて基礎控除をした金額

多数該当とは高額療養費該当が 前11ヵ月で3回を超えた場合の4回目以降

自己負担額は患者別、病院(薬局)別、入院通院別、医科・歯科別で計算


窓口で支払った金額が「一部負担払戻金」に該当する場合、自動で払い戻されます
  • この制度を申請した人は、特別な場合を除いて、払い戻しに再度の申請はいりません。
  • 通常の高額療養費制度のように、毎月毎月申請する手間がなくなります。

低所得者区分の方は入院時食事負担金も少なくなります
  • 入院時の食事代が1食について通常250円安くなります。長期入院にとても有利です。

申請の方法

申請書に必要事項を記入し、所属の支部事務所に提出してください。

保険証と印鑑の他に必要な書類
  • 限度額適用・標準負担額減額認定申請書(支部事務所にあります)
  • 世帯全員の所得を証明する書類(課税証明書または非課税証明書など)

受診した月の属する年度の証明書が必要です。ただし、受診した月が4月~7月のときは前年度の証明書となります。既に提出済みの場合は、提出不要です。

  • 例:受診年月が2018年内の場合
受 診 月 課税証明書
1月~7月 2017年度
8月~12月 2018年度

  • マイナンバーに関する本人確認書類

手続にはマイナンバーの記入と本人確認が必要です。

届には個人番号の記入が必要です。

マイナンバー制度についてのお知らせ

限度額適用認定証申請のながれ
  • 1. 組合員

事前に所属の支部事務所に申請

やじるし
  • 2.所属の支部事務所

必要書類を点検し国保本部に送付

やじるし
  • 3. 国保本部

所得区分を認定し「限度額適用認定証」を交付

申請書類等に不備がなければ、国保本部に申請書が到着した翌日に交付となります。

やじるし
  • 4. 組合員

3で交付された「限度額適用認定証」と「保険証」を提示

やじるし
  • 5. 保険医療機関、保険薬局 など

お問い合わせは

  • 埼玉土建国保組合・給付課 TEL:048-839-0071

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