埼玉土建国民健康保険組合
埼玉土建国民健康保険組合
postmaster@sai-doken-kokuho.jp
お問い合わせ
サイトマップ
サイトマップ

給付制度

高額療養費

組合員や家族が入院などで多額の医療費負担をした場合、世帯の所得によって一定金額以上を払い戻しします。

一部負担払戻金に含めて一緒に振り込みます。

払い戻しになる金額は?

払戻し額の基準は世帯の所得により違います。

計算方法
  • 病院で支払った自己負担金額−下記の限度額=高額療養費支給金額
70歳未満
  • 限度額
  • 2015年1月診療分から
世帯の合計所得
901万円超

252,600円+医療費の1%

医療費総額から842,000円を引いた金額の1%)

世帯の合計所得
600万円超 901万円以下

167,400円+医療費の1%

医療費総額から558,000円を引いた金額の1%)

世帯の合計所得
210万円超 600万円以下

80,100円+医療費の1%

医療費総額から267,000円を引いた金額の1%)

世帯の合計所得
210万円以下
57,600円
世帯全員が住民税非課税 35,400円
計算の考え方が少々複雑です。下記を参照してください。
  • 病院での負担額は、患者ごと、月ごと、病院ごと、入院通院別ごとに計算します。
  • 上記の計算で、21,000円以上の負担があれば、高額療養費の計算に加えられます。
  • 計算対象になった負担金の合計が、限度額を超えた場合、超えた金額が支給になります。

70歳~74歳
  • 限度額
  • 2017年7月診療分まで
所得区分 外来(個人) 限度額
現役並み所得者
(課税所得145万円以上)
44,400円

80,100円+医療費の1%

医療費総額から267,000円を引いた金額の1%)

一般所得者
(課税所得145万円未満)
12,000円 44,400円
低所得者Ⅱ
(住民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ
(住民税非課税で所得が一定以下)
15,000円
  • 2017年8月~2018年7月診療分
所得区分 外来(個人) 限度額
現役並み所得者
(課税所得145万円以上)
57,600円

80,100円+医療費の1%

医療費総額から267,000円を引いた金額の1%)

一般低所得者 14,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円
低所得者Ⅱ
(住民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ
(住民税非課税で所得が一定以下)
15,000円
  • 2018年8月診療分から
所得区分 外来(個人) 限度額
課税所得690万円以上

252,600円+医療費の1%

医療費総額から842,000円を引いた金額の1%)

課税所得380万円以上

167,400円+医療費の1%

医療費総額から558,000円を引いた金額の1%)

課税所得145万円以上

80,100円+医療費の1%

医療費総額から267,000円を引いた金額の1%)

一般低所得者 18,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円
低所得者Ⅱ
(住民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ
(住民税非課税、所得が一定以下)
15,000円

世帯の所得はどう決まるの?

世帯全員の前年の所得(旧地方税法のただし書所得)で考えます。

70歳未満
  • 所得内容
  • 2015年1月診療分から
世帯の合計所得 901万円超
世帯の合計所得 600万円超901万円以下
世帯の合計所得 210万円超600万円以下
世帯の合計所得 210万円以下
世帯全員が住民税非課税

70歳~74歳

  • 所得内容
  • 2018年7月診療分まで
現役並み 課税所得145万円以上
一 般 課税所得145万円未満
低所得Ⅱ 住民税非課税
低所得Ⅰ 住民税非課税(所得が一定以下)
  • 2018年8月診療分から
現役並みⅢ 課税所得690万円以上
現役並みⅡ 課税所得380万円以上
現役並みⅠ 課税所得145万円以上
一 般 課税所得145万円未満
低所得Ⅱ 住民税非課税
低所得Ⅰ 住民税非課税(所得が一定以下)

所得金額=収入から必要経費(給与所得者は給与所得控除額)と基礎控除を差し引いた金額


多額の負担が続いた場合は?

高額療養費の該当が12ヵ月間で4回目以上になると、多数該当限度額に変わって、支給金額が増えます。

70歳未満
  • 多数該当限度額
  • 2015年1月診療分から
世帯の合計所得
901万円超
140,100円
世帯の合計所得
600万円超 901万円以下
93,000円
世帯の合計所得
210万円超 600万円以下
44,400円
世帯の合計所得
210万円以下
44,400円
世帯全員が住民税非課税 24,600円
70歳〜74歳
  • 多数該当限度額
  • 2017年7月診療分まで
現役並み 44,400円
  • 2017年8月~2018年7月診療分まで
現役並み 44,400円 
一 般 44,400円
  • 2018年8月診療分から

現役並みⅢ 141,000円 
現役並みⅡ 93,000円
現役並みⅠ 44,400円
一 般 44,400円

該当したかどうかわからないときは?

該当した可能性のある世帯には申請用紙を同封して通知します。
  • 通知は受診した月の3ヵ月後以降になります。
  • 申請書が届いたら、所得の証明をつけて(年度1回だけ)申請して下さい。

届には個人番号の記入が必要です。

マイナンバー制度についてのお知らせ

後期高齢者医療制度へ移行する月は?

  • 国保組合と後期高齢者医療制度の双方で自己負担限度額が1/2になります。
  • 後期高齢者医療制度へ移行する組合員の世帯の75才未満のご家族も適用になります。

年間の高額療養費(外来年間合算)制度とは

2017年8月に70歳以上の高額療養費制度について見直しが行われ、前年の8月1日から7月31日までに、外来診療で支払った医療費が144,000円を超えた場合に、超えた部分が年間の高額療養費として支給されます。

支給対象
  • 対象となる人

外来年間合算の対象となるのは、次の両方の条件に該当する人です

  • 70歳から74歳までの人
  • 基準日(7月31日)時点で高額療養費の自己負担限度額の区分が、一般区分または低所得区分に該当する人

7月31日時点で現役並み所得者に該当している場合は、計算期間(前年の8月1日から7月31日までの1年間)中に、一般区分等であった期間があったとしても、外来年間合算の対象にはなりません。

計算期間中(前年の8月1日から7月31日まで)に他の医療保険から加入した場合は、医療費の総額が分からないため、対象になる場合でも申請書が郵送されないことがあります。


計算方法
  • 計算期間:前年の8月1日から7月31日まで
  • 年間上限額:144,000円
  • 各制度の適用順序は次の通りとしています。
  1. 個人の外来を計算
  2. 世帯合算(先に高齢世帯合算を計算)
  3. 外来年間合算を計算
  4. 高額介護合算療養費を計算

計算期間中に「現役並み所得者」である期間があった場合は、その期間に支払った医療費は計算に含めることができません。

保険診療対象外のものや食事負担額は対象になりません。

計算期間中に亡くなった人がいる場合、亡くなった時点を基準日として一度計算を行い、亡くなった人の負担分だけを支給します。その後、7月末の時点で他の人の負担分を再度計算します。


申請手続きについて

支給申請に必要なもの
  • 本人確認ができる書類

運転免許証、パスポート、個人番号カードなど顔写真付きの書類

  • 個人番号(マイナンバー)が確認できる書類
  • 支給申請書

外来年間合算に該当した人で、次のいずれかに該当する場合は、申請書(「高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」)を郵送します。

計算期間(前年8月1日から7月31日)をとおして、埼玉土建国保に加入している場合

埼玉土建国保に加入している期間の医療費のみで、年間上限額(144,000円)を超えた場合

  • 保険証
  • 印鑑
  • 自己負担額証明書(計算期間中に他の医療保険に加入されていた場合のみ)
マイナンバー制度についてのお知らせ

自己負担額証明書について
  • 計算期間内に、他の医療保険から移った場合

以前に加入されていた医療保険の窓口に申請し、自己負担額証明書をもらってください。それを添えて所属されていた支部事務所で申請をしてください。

  • 計算期間内に、他の医療保険に移った場合

自己負担額証明書を交付します。それを添付し、7月31日時点で加入している医療保険に申請してください。

自己負担額証明書の即時交付はできません。後日、郵送いたします。


  • 自己負担額証明書の交付手続きに必要なもの
  • 本人確認ができる書類
  • 個人番号が確認できる書類
  • 印鑑
マイナンバー制度についてのお知らせ

申請先

所属している支部事務所

TOP