組合員や家族が入院などで多額の医療費負担をした場合、世帯の所得によって一定金額以上を払い戻しします。
一部負担払戻金に含めて一緒に振り込みます。
払い戻しになる金額は？
払戻し額の基準は世帯の所得により違います。
- 病院で支払った自己負担金額−下記の限度額＝高額療養費支給金額
- 限度額
| ア | 世帯の合計所得 901万円超 |
252,600円＋医療費の1%＊ （＊医療費総額から842,000円を引いた金額の1%） |
| イ | 世帯の合計所得 600万円超 901万円以下 |
167,400円＋医療費の1%＊ （＊医療費総額から558,000円を引いた金額の1%） |
| ウ | 世帯の合計所得 210万円超 600万円以下 |
80,100円＋医療費の1%＊ （＊医療費総額から267,000円を引いた金額の1%） |
| エ | 世帯の合計所得 210万円以下 |
57,600円 |
| オ | 世帯全員が住民税非課税 | 35,400円 |
- 病院での負担額は、患者ごと、月ごと、病院ごと、入院・通院ごとに計算します。
- 上記の計算で、21,000円以上の負担があれば、高額療養費の計算に加えられます。
- 計算対象になった負担金の合計が、限度額を超えた場合、超えた金額が支給になります。
- 限度額
| 所得区分 | 外来（個人） | 限度額 |
| 現役並みⅢ | 252,600円＋医療費の1%＊ （＊医療費総額から842,000円を引いた金額の1%） |
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| 現役並みⅡ | 167,400円＋医療費の1%＊ （＊医療費総額から558,000円を引いた金額の1%） |
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| 現役並みⅠ | 80,100円＋医療費の1%＊ （＊医療費総額から267,000円を引いた金額の1%） |
|
| 一般 | 18,000円 （年間上限14.4万円） |
57,600円 |
| 低所得者Ⅱ （住民税非課税） |
8,000円 | 24,600円 |
| 低所得者Ⅰ （住民税非課税、所得が一定以下) |
15,000円 | |
世帯の所得はどう決まるの？
世帯全員の前年の所得（旧地方税法のただし書所得）で考えます。
- 所得内容
| ア | 世帯の合計所得 901万円超 |
| イ | 世帯の合計所得 600万円超901万円以下 |
| ウ | 世帯の合計所得 210万円超600万円以下 |
| エ | 世帯の合計所得 210万円以下 |
| オ | 世帯全員が住民税非課税 |
70歳～74歳
- 所得内容
| 現役並みⅢ | 課税所得690万円以上 |
| 現役並みⅡ | 課税所得380万円以上 |
| 現役並みⅠ | 課税所得145万円以上 |
| 一 般 | 課税所得145万円未満 |
| 低所得Ⅱ | 住民税非課税 |
| 低所得Ⅰ | 住民税非課税（所得が一定以下） |
＊所得金額＝収入から必要経費（給与所得者は給与所得控除額）と基礎控除を差し引いた金額
多額の負担が続いた場合は？
高額療養費の該当が12ヵ月間で4回目以上になると、多数回該当限度額に変わって、支給金額が増えます。
- 多数回該当限度額
| ア | 世帯の合計所得 901万円超 |
140,100円 |
| イ | 世帯の合計所得 600万円超 901万円以下 |
93,000円 |
| ウ | 世帯の合計所得 210万円超 600万円以下 |
44,400円 |
| エ | 世帯の合計所得 210万円以下 |
44,400円 |
| オ | 世帯全員が住民税非課税 | 24,600円 |
- 多数回該当限度額
| 現役並みⅢ | 140,100円 |
| 現役並みⅡ | 93,000円 |
| 現役並みⅠ | 44,400円 |
| 一 般 | 44,400円 |
後期高齢者医療制度へ移行する月は？
- 埼玉土建国保と後期高齢者医療制度の双方で自己負担限度額が1/2になります。
- 後期高齢者医療制度へ移行する組合員の世帯の75才未満のご家族も適用になります。
年間の高額療養費（外来年間合算）制度とは
前年の8月1日から7月31日までに、外来診療で支払った医療費が144,000円を超えた場合に、超えた部分が年間の高額療養費として支給されます。
- 対象となる人
外来年間合算の対象となるのは、次の両方の条件に該当する人です
- 70歳から74歳までの人
- 基準日（7月31日）時点で高額療養費の自己負担限度額の区分が、一般区分または低所得区分に該当する人
＊7月31日時点で現役並み所得者に該当している場合は、計算期間（前年の8月1日から7月31日までの1年間）中に、一般区分等であった期間があったとしても、外来年間合算の対象にはなりません。
＊計算期間中（前年の8月1日から7月31日まで）に他の医療保険から加入した場合は、医療費の総額が分からないため、対象になる場合でも申請書が郵送されないことがあります。
- 計算期間：前年の8月1日から7月31日まで
- 年間上限額：144,000円
- 各制度の適用順序は次の通りとしています。
- 個人の外来を計算
- 世帯合算（先に高齢世帯合算を計算）
- 外来年間合算を計算
- 高額介護合算療養費を計算
＊計算期間中に「現役並み所得者」である期間があった場合は、その期間に支払った医療費は計算に含めることができません。
＊保険診療対象外のものや食事負担額は対象になりません。
＊計算期間中に亡くなった人がいる場合、亡くなった時点を基準日として一度計算を行い、亡くなった人の負担分だけを支給します。その後、7月末の時点で他の人の負担分を再度計算します。
- 計算期間内に、他の医療保険から移った場合
以前に加入されていた医療保険の窓口に申請し、自己負担額証明書をもらってください。それを添えて所属の支部事務所で申請をしてください。
- 計算期間内に、他の医療保険に移った場合
自己負担額証明書を交付します。それを添付し、7月31日時点で加入している医療保険に申請してください。
＊自己負担額証明書の即時交付はできません。後日、郵送いたします。
- 自己負担額証明書の交付手続きに必要なもの
- 本人確認ができる書類
- 個人番号が確認できる書類
申請手続きについて
- 通知は受診した月の3ヵ月後以降になります。外来年間合算は、12月以降になります。
- 申請書が届いたら、必要事項を記入して、所属の支部事務所へ提出してください。
- 申請書には、個人番号（マイナンバー）の記入が必要です。
- 本人確認ができる書類
運転免許証、パスポート、マイナンバーカードなど顔写真付きの書類
- 個人番号（マイナンバー）が確認できる書類
- 支給申請書
- 資格確認書 または 資格情報のお知らせ
- 自己負担額証明書（外来年間合算に該当し、計算期間中に他の医療保険に加入されていた場合のみ）
※ 所得情報は、埼玉土建国保で情報連携により取得しますが、取得できないときは、所得を証明する書類（住民税課税（非課税）証明書、住民税納税通知書のいずれかひとつのコピー）の提出が必要です。
- 例：受診年月が下記の場合
| 受 診 年 月 | 課税（非課税）証明書 |
| 令和6年8月～令和7年7月 | 令和6年度 |
| 令和7年8月～令和8年7月 | 令和7年度 |
所属の支部事務所