埼玉土建国民健康保険組合
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給付制度

医療給付

病院など保険医療機関で受診するときは、土建国保の保険証(70歳以上の人は高齢受給者証も)を提示すれば、定められた負担割合で保険診療が受けられます。

組合員3割(医療費総額の3割を負担)・家族3割(小学校未就学児2割)・70歳〜74歳は3割・2割・1割。

保険証を持って病院(保険医療機関)へいけば、必要な治療が受けられます。その際に注意しておきたいことで皆さんから良く寄せられる質問について説明します。

医療費の負担割合は?

保険診療を受ける場合は、定められた負担が必要です。負担割合は下記で確認してください。

年 齢 種 類 負担割合 払戻し制度
70歳未満 組合員 3割負担 一部負担払戻金・高額療養費
家 族 3割負担(小学校未就学児2割)
70歳以上 組合員・家族 負担は3割・2割・1割

未就学児は6歳の誕生日前日以降の最初の3月31日までが2割負担です。

70歳〜74歳の人は、前年の70歳以上の者の所得などにより負担割合が決まります。

2018年2月より、交通事故や他人の行為によるケガに係る治療が指定公費負担医療の支給対象外となります。
高齢受給者で窓口負担が1割の方は、自己負担が2割となりますのでご注意ください。


病院で特別な支払いがあるの?

国の医療保険制度が後退をしているため、病院では医療費の他にいろいろな支払いが必要になっています。特別な支払いがある場合は領収書などに明示することになっていますから、しっかり確認し、疑問があったら病院の窓口で内容を聞きましょう。

  • 入院時食事療養費負担金
  • 土建国保の払戻制度の対象になりません。
対象者の分類 標準負担額
A B、C、Dのいずれにも該当しない者 1食につき460円
B
  • 低所得者Ⅰ・Ⅱに該当しない指定難病患者または小児慢性特定疾病児童等
  • 2015年4月1日以前から2016年4月1日まで継続して精神病床に入院していた一般所得区分の患者が退院するまでの間。また、当該者が2016年4月1日以後に合併症等で同日内に他病床へ移動または他医へ再入院する場合。
1食につき260円
C 低所得者Ⅱ 1 入院90日まで2 1食につき210円
入院90日超え2 1食につき160円
D 低所得者Ⅰ 1 1食につき100円
  • 1低所得者Ⅱは住民税非課税世帯、低所得者Ⅰは住民税非課税世帯で所得がない(年金収入80万円以下など)世帯です。土建国保への届出が必要です。
  • 2過去1年間の入院の合計日数。

  • 療養病床に入院する65歳以上74歳までの方の食費・居住費負担金

土建国保の払戻制度の対象になりません


①指定難病患者または厚生労働大臣が定める者以外の者

対象者の分類 標準負担額
A B、Cのいずれにも該当しない者 入院時生活療養費(Ⅰ)3 1食につき460円+【居住費1日につき370円】
入院時生活療養費(Ⅱ)3 1食につき420円+【居住費1日につき370円】
B 低所得者Ⅱ1 1食につき210円+【居住費1日につき370円】
C 低所得者Ⅰ1 1食につき130円+【居住費1日につき370円】
低所得者Ⅰ1
【境界層該当者】
1食につき100円+【居住費1日につき負担なし】

②指定難病患者または厚生労働大臣が定める者

対象者の分類 標準負担額
A B、Cのいずれにも該当しない者 入院時生活療養費(Ⅰ)3 1食につき460円+【居住費1日につき370円】
入院時生活療養費(Ⅱ)3 1食につき420円+【居住費1日につき370円】
指定難病患者 1食につき260円+【居住費1日につき負担なし】
B 低所得者Ⅱ1 入院90日まで2 1食につき210円+【居住費1日につき370円】
入院90日まで2
【指定難病患者】
1食につき210円+【居住費1日につき負担なし】
入院90日超え2 1食につき160円+【居住費1日につき370円】
入院90日超え2
【指定難病患者】
1食につき160円+【居住費1日につき負担なし】
C 低所得者Ⅰ1 1食につき100円+【居住費1日につき370円】
低所得者Ⅰ1
【指定難病患者】
1食につき100円+【居住費1日につき負担なし】
低所得者Ⅰ1
【境界層該当者】

    1低所得者Ⅱは住民税非課税世帯、低所得者Ⅰは住民税非課税世帯で所得がない(年金収入80万円以下など)世帯です。

    2過去1年間の入院の合計日数。

    3入院時生活療養費(Ⅰ)と(Ⅱ)は医療機関によって異なります。


  • 紹介状なしで大病院を受診する場合の初診再診費用

2016年4月の法改正により、紹介状なしで特定機能病院などを受診する場合や病状が安定し、担当医から他の医療機関などを紹介されたにも関わらず、患者の希望により引き続き大病院を受診した場合には、原則として、定額負担を患者に求めることとなりました。

  • 定額負担の金額
診療科 初診時 再診時
医 科 5,000円以上 2,500円以上
歯 科 3,000円以上 1,500円以上

  • 長期入院(180日)の場合の特別な負担金

入院医療の必要性が低いが患者側の事情により長期にわたり入院している場合、通算対象入院料を算定する保険医療機関に患者が180日超えて入院した場合には、患者の自己の選択に係るものとして、その費用を患者から徴収することが認められています。

入院基本料の15%は特定療養費として患者の負担となります。ただし、以下の状態にある場合は、選定療養の対象とならないため、特定療養費の徴収は行われません。

  • 厚生労働大臣が定める難病に罹られている方
  • 重傷者病室に入院されている方
  • 重度の肢体不自由者、重度の意識障害者
  • 脊髄損傷等の重度障害者
  • 人口呼吸器を使用されている方
  • 人工透析を週2回以上実施されている方 など

保険証を忘れたときは?

保険証を忘れたとき。

  • 保険証を忘れると医療費の全額の支払いが必要な場合があります。緊急やむをえない場合であれば、土建国保が療養費として支払額から負担割合分を差し引いた金額を払い戻します。
  • 高齢受給者証を忘れたとき

70歳以上の人の場合、保険証を持っていっても高齢受給者証を忘れると、2割や1割負担の人でも3割負担になります。この場合も療養費として差額分を払い戻します。


保険証が使えない場合がある?

法律で保険証が使えない場合を定めています。下記の場合は保険証の使用を制限するか、届出が必要です。

  • 仕事中のケガや病気
  • 交通事故によるケガや病気
  • 暴力行為によるケガや病気
  • 無免許や飲酒運転、犯罪行為でのケガや病気

交通法規や社会規範に反した行為は、公的な医療制度での受診はできません。

70歳になったとき

  • 70歳になって高齢者医療制度に該当すると、受給者証の負担割合を決めるため、所得の証明が必要になります。くわしくは該当した世帯に通知をしています。
  • 「高齢受給者証」は、毎年8月1日に更新されます。6月上旬に、国保組合より必要な書類の提出のお願いする文書をお送りします。

70~74歳までの人の区分

70歳以上になると、高齢者医療の対象になります。年齢によって2つの制度を使います。

  • 70歳~74歳までの人の課税所得で計算し区分します。
現役並み所得

70歳以上者に課税所得金額145万円以上の人がいる

一般所得世帯

70歳以上の全員が課税所得金額145万円未満

低所得II

保険証にのっている人全員(70歳未満含む)が住民税非課税

課税所得金額は各種控除計算後の金額です。

70〜74歳までの人の医療費の負担

  • 70歳の誕生日と所得により負担が違います。
  • 土建国保が発行する「高齢受給者証」は保険証と一緒にお持ち下さい。
  • 2017年7月診療分まで
所得区分 外来(個人) 自己負担限度額 多数該当
現役並み所得者
(課税所得145万円以上)
44,400円 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
一般所得者
(課税所得145万円未満)
12,000円 44,400円
低所得者Ⅱ
(住民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ
(住民税非課税で所得が一定以下)
15,000円
  • 2017年8月~2018年7月診療分
所得区分 外来(個人) 自己負担限度額 多数該当
現役並み所得者
(課税所得145万円以上)
57,600円 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
一般低所得者 14,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円 44,400円
低所得者Ⅱ
(住民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ
(住民税非課税で所得が一定以下)
15,000円
  • 2018年8月診療分から
所得区分 外来(個人) 自己負担限度額 多数該当
課税所得690万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
課税所得380万円以上 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
課税所得145万円以上 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
一般所得者 18,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円 44,400円
低所得者Ⅱ
(住民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ
(住民税非課税、所得が一定以下)
15,000円
70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費

基準日(7月31日)時点の所得区分が一般所得区分または低所得区分に該当する場合は、計算期間(前年8月1日〜7月31日)のうち、一般所得区分又は低所得区分であった月の外来療養の自己負担額の合計が144,000円を超えた額が支給されます。

2017年8月診療分からが対象となります。

75歳になると後期高齢者医療制度へ移行します

2008年4月1から「後期高齢者医療制度」が始まり、医療保険制度が変更になりました。

後期高齢者医療制度は、75歳以上の人(65歳以上で障害認定を受けた人を含みます)が加入する医療保険制度です。この後期高齢者医療制度の対象になると、現在加入している土建国保の資格がなくなります。

後期高齢者になると?

土建国保の資格がなくなります。労働組合は継続します。

  • 埼玉土建国保の資格は?

75歳の誕生日の翌日で喪失します。

  • 保険証は?

後期高齢者医療制度から発行されます。

  • 問い合わせなどの窓口は?

お住まいの市町村です。

  • 保険料の納入は?

加入者一人ひとりについて年金から天引きされます。

  • 窓口負担は?

1割(現役並み所得者は3割)です。

組合員が75歳になったときは?

同じ保険証の家族に注意してください。

  • 組合員は?

誕生日翌日から埼玉土建国保の資格を喪失します。

  • 同じ世帯の家族は?

市町村国保に加入の手続きをしてください。

家族が75歳になったときは?

家族だけが移行します。

  • 75歳の家族は?

誕生日翌日から埼玉土建国保の資格を喪失します。

  • 同じ世帯の家族は?

そのまま埼玉土建国保の保険証を使います。

65歳以上の人が障害認定されると?

土建国保に連絡が必要です。

  • 後期高齢者医療広域連合で障害認定されると?

認定日から後期高齢者医療制度です。

  • 埼玉土建国保の資格は?

認定日の翌日で喪失します。

後期高齢者医療制度の詳しい内容は?
  • お住まいの市町村におたずねください。
  • 後期高齢者医療制度に該当する人には1ヵ月前に通知をしています。

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